Estamos asistiendo a un acoso sistemático en los medios de comunicación, que se ha acrecentado con la disculpa de la crisis económica, propugnando la insostenibilidad del sistema sanitario y la necesidad ineludible de realizar nuevos recortes en
salarios y prestaciones, además de insistentes recomendaciones hacia la privatización de la financiación y la gestión y a la introducción de copagos.
Pero ya son muchos los autores y las publicaciones que consideran que son otras las causas que subyacen bajo el incremento progresivo del gasto y la supuesta insostenibilidad del sistema sanitario, relacionadas esencialmente con el “abandono”
de la Atención Primaria y con la creciente privatización y mercantilización del SNS.
La falta de estrategias comunitarias incrementa los factores de riesgo y la carga de enfermedad en la población española:
La obesidad es, junto con el tabaco, el principal factor del incremento de la enfermedad cardiovascular, el Ictus y el cáncer, primeras causas de muerte, discapacidad y consumo de recursos en el SNS y que ocasionan uno de cada cuatro ingresos hospitalarios en España.
La ausencia de estrategias comunitarias centradas en la AP y la política “consentidora” con el sector de la alimentación han provocado una tasa de sobrepeso y obesidad infantil de graves consecuencias no solo para la sostenibilidad del SNS sino para el desarrollo económico futuro
Las conclusiones de un informe reciente son alarmantes: el 45% de los niños y niñas españoles de entre 6 y 9 años tienen sobrepeso (26%) u obesidad (19%).
La atención sanitaria
Por otra parte, existe alta variabilidad y falta de eficiencia y equidad en la atención a estos procesos asistenciales en el SNS. La más inadmisible y que se repite insistentemente es la de dedicar grandes recursos a pacientes menos graves y por el contrario, cuidados menos intensivos a pacientes gravemente enfermos. Estas diferencias se observan entre las distintas CCAA (mayor intervencionismo cardíaco en CA con menor prevalencia de cardiopatía isquémica), entre las distintas clases sociales (más factores de riesgo y mayor carga de enfermedad en personas con bajos recursos y más actuaciones innecesarias en personas con mayores recursos), entre ambos sexos (menor atención a la mujer con Síndrome Coronario Agudo) y en procesos como el cáncer, con gran dispendio económico en cribados de pacientes asintomáticos y grandes carencias en pacientes de alto riesgo o sintomáticos.
También en nuestro SNS se cumple la ley de cuidados inversos de Tudor Hart “La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida, más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado”.
Actuaciones sanitarias innecesarias
El ratio de camas hospitalarias de nuestro SNS es muy bajo (ocupamos el último puesto de la UE-15) y la eficiencia de su gestión es muy mejorable. A pesar de las elevadas listas de espera existentes, entre el 10-30% de los ingresos hospitalarios son inadecuados y un tercio de las estancias son innecesarias
Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) y su consumo excesivo suponen otra causa principal de gasto sanitario evitable. Se calcula que la medicación inapropiada se acerca al 30% en las personas mayores de 65 años, dando lugar a iatrogenia y a consumo de más fármacos en una especie de círculo vicioso de consecuencias a veces fatales. Según estimaciones, el 12% de los ingresos hospitalarios en España están relacionados, total o parcialmente, con la reacción adversa a un medicamento y alrededor de la mitad de estos ingresos serían potencialmente prevenibles.
Además, alrededor del 10% de los pacientes ingresados sufren efectos adversos (EA) que requieren una media de 6 días extra de estancia hospitalaria.
Las estrategias para reducir los EA, basadas en una gestión más transparente con registro de actuaciones e incidentes, no se ha implantado de forma generalizada a pesar de su gran beneficio potencial.
Por otra parte, nuestro consumo de genéricos en el año 2010 representó un 9,8% del gasto público total en medicamentos, 2 puntos más que en 2009, pero muy alejado de la media europea, de un 35% y sobre todo de la de USA, de un 60%.
La decisión recientemente aprobada en el Consejo Interterritorial de sanidad que obliga a los médicos a recetar por principio activo y no por nombre comercial, va en el sentido adecuado, aunque al objetivo de abaratamiento de los medicamentos debe unirse otro aún más importante, la disminución de su consumo excesivo.
Pero la industria farmacéutica (IF) es un coloso económico muy influyente y está activando todos los mecanismos posibles para compensar la disminución de sus ganancias: directivos de centros públicos de nuestro SNS, profesionales de los organismos evaluadores y participantes en la elaboración de Guías de Práctica Clínica forman parte de los consejos asesores o de las fundaciones de las compañías farmacéuticas, junto a dirigentes de los partidos políticos mayoritarios y representantes del mundo financiero internacional.
La introducción paulatina de la investigación y la dispensación pública no solo supondría un enorme ahorro económico, sino un importante impulso para el desarrollo de una nueva estrategia de I+D en el SNS, que marcaría sus propias prioridades en el campo de la investigación, basadas en las necesidades sanitarias de la población y no en las oportunidades de negocio de la IF.
El uso inadecuado de la alta tecnología
El incremento continuado de las exploraciones de alta tecnología diagnóstica es otra de las consecuencias principales de la mercantilización de la sanidad y del crecimiento progresivo del gasto sanitario innecesario y perjudicial para salud. Aunque nadie sabe la fracción exacta, se estima que un tercio de todos los estudios de imagen realizados son innecesarios y no benefician e incluso perjudican al paciente, pero el ratio de equipos de alta tecnología crece progresivamente y se observa que, aunque las pruebas de alta tecnología vienen prescritas médicamente, su grado de utilización es una variable ligada a la oferta de equipos en las distintas CCAA.
Los Servicios de Urgencias
La medicalización de la población y el incremento progresivo de la utilización de tecnologías desborda los servicios hospitalarios y genera grandes listas de espera, en las que en muchas ocasiones no existe adecuada discriminación por gravedad o riesgo. Los pacientes intentan resolver sus problemas de salud en los servicios de urgencias de los hospitales, a donde generalmente pueden acudir sin pasar previamente por atención primaria (incluso en horario de consulta de su médico de familia) y casi por cualquier razón. Esta alternativa asistencial disminuye el coste político de las listas de espera, pero no es una solución apropiada, ya que una atención en urgencias, puntual y apresurada, puede no detectar patologías graves y sin embargo generar una tranquilidad injustificada a los pacientes.
A menor privatización mayor sostenibilidad del SNS
España destina a gasto sanitario público entre uno y dos puntos menos de porcentaje del PIB que los países más avanzados, sin embargo el porcentaje de gasto sanitario privado se ha incrementado de forma paralela a la mercantilización del SNS, alcanzando el 29,2% (media de la UE 23,0%). Actualmente España es uno de los países de Europa con mayor gasto sanitario privado sobre gasto sanitario total, sólo superado por Suiza, Grecia y Portugal
La crisis económica supone una gran oportunidad para implantar los cambios necesarios que aumenten la eficiencia del SNS y que frenen su privatización, sin embargo está siendo utilizada para desmantelar y reducir aún más el sistema sanitario público.
No son admisibles más medidas privatizadoras ni más recortes, que únicamente reflejan la incapacidad de las administraciones sanitarias para realizar una gestión de calidad y hacer frente a las presiones de la industria. Para conseguir un SNS sostenible debemos incrementar la salud, especialmente de los niños y jóvenes y disminuir la carga de enfermedad de la población, evitar el gasto innecesario y tratar en AP todas las patologías susceptibles.
Es necesario implantar la gestión clínica con evaluación continuada de la actividad asistencial y evitar los conflictos de intereses dentro del sistema, con una clara delimitación público-privada. Deben impedirse los aseguramientos duplicados y exigir el cumplimiento de la ley de incompatibilidades, imprescindible tras la aprobación del decreto de demoras máximas.
Consideraciones finales
Las medidas de contención del gasto sanitario descritas previamente se basan en la evidencia científica y en recomendaciones de la OMS, suponen un beneficio para el paciente y un ahorro anual de 9250 millones de euros (tabla I) Únicamente habría que implantarlas.
Tabla I
Estancias inadecuadas 4700 millones
Prescripción principio activo 2400 millones
Medicamentos innecesarios>65 años 1200 millones
Ingresos por RAM 380 millones
EA hospitalización 420 millones
RM innecesarias 150 millones
Federación de Asociaciones de la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP)
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